Aplikacja

    (Urząd Pracy, emerytura/renta, zgłoszenie przez członka rodziny)

    TakNie

    TakNie

    TakNie

    częstood czasu do czasuokazjonalnienie piję

    tak, palę regularnietak, ale palę od czasu do czasutak, ale mogę na zleceniu zrezygnować z palenianie palę

    TakNie

    TakNie

    (Zmiany 2 lub 3 miesięczne, dłuższe lub krótsze pobyty)

    kobietąmężczyznąobojętne

    (1-bardzo dobrze, 6-bardzo słabo)

    (1-bardzo dobrze, 6-bardzo słabo)

    W Polsce? Za granicą (jaki kraj, jak długo?)

    NadciśnienieCukrzycaDemencjaAlzheimerChoroby sercaZawał sercaChoroby układu krążeniaWylew / UdarParaliż (całkowity lub częściowy)RakParkinsonStwardnienie rozsianeKarmienie sondąStomiaArtrozaReumatyzmProblemy ze słuchemProblemy ze wzrokiemInkontynencjaChoroby płucOsoba leżącaRollatorWózek inwalidzkiCewnikTransfer z łóżka na wózekLiftInne

    leżącyosoba na wózku inwalidzkim – konieczny transferosoba częściowo sparaliżowanaosoba poruszająca się przy pomocy balkonikaosoba poruszająca się samodzielnie, mająca tylko wynikające ze starości problemy z chodzeniem

    (np. kurs pierwszej pomocy, kurs opiekuna osób straszych)

    (1-bardzo dobrze, 6-bardzo słabo)

    Dozwolone formaty: gif, png, jpg (maks. 5MB)

    TakNie

    TakNie